http://www.youtube.com/watch?v=51yxBhA1HIk

Методика исследования пульса

                                             

Аускультация лёгких (МЕТОДИКА-ВИДЕО)

В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут выслушиваться и побочные или добавочные дыхательные шумы:

ХРИПЫ, КРЕПИТАЦИЯ, ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов или (реже) трахеи в результате неравномерного набухания их слизистой оболочки при воспалении, а также вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при бронхиальной астме, астматическом бронхите), при деформации бронхов в результате развития соединительной ткани в их стенках либо в соседней легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз), при наличии в просвете бронха вязкой мокроты, которая при прохождении воздуха может натягиваться, как струна, и колебаться.

Сухие хрипы чаще выслушиваются на обеих дыхательных фазах, реже — только на вдохе или только на выдохе.

По громкости, высоте и тембру сухие хрипы могут быть самыми разнообразными, что зависит от степени сужения бронхов и от того, какого калибра бронх поражен.

Громкость сухих хрипов зависит от глубины расположения пораженных бронхов и от силы акта дыхания.

Сухие хрипы делятся на свистящие (высокие, дискантовые) и жужжащие (низкие, басовые). Первые обычно бывают при сужении просвета мелких бронхов (при их воспалении, бронхиальной астме и др.), вторые — крупных (при воспалении бронхов среднего и крупного калибра).

Сухие хрипы отличаются протяженностью.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкий или полужидкий секрет (кровь, мокрота, транссудат), скапливающийся в просвете бронхов или в полости легкого, сообщающейся с бронхом. Образующиеся при этом пузырьки воздуха лопаются и издают звук. Влажные хрипы слышны на обеих дыхательных фазах. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Мелкопузырчатые образуются в мельчайших бронхах, среднепузырчатые — в средних, крупнопузырчатые — в крупных бронхах и легочных полостях, в больших бронхоэктазах (расширения бронхов).

Влажные хрипы при наличии бронхоэктазов или полости в легком выслушиваются на ограниченном участке, при застойных явлениях в легких (возникают в результате недостаточности левых отделов сердца) — с двух сторон.

Если по соседству с участком, где образуются влажные хрипы, легочная ткань уплотнена, хрипы выслушиваются очень отчетливо, как будто под самым ухом. Они называются звучными (звонкие, консонирующие). Их следует отличать от незвучных (незвонких, неконсонирующих), образующихся в бронхах, окруженных воздушной легочной тканью, плохо проводящей звуки.

Над полостями легкого, как правило, выслушиваются звучные, влажные крупно- или среднепузырчатые хрипы, так как полость часто бывает окружена плотной тканью. Кроме того, большая полость может стать резонатором и усиливать звучание хрипов. При бронхитах (острых и хронических) влажные хрипы бывают незвучными.

Крепитация — это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Слипание стенок альвеол может быть при пропитывании их экссудатом, транссудатом, кровью. Крепитация по звучанию напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Она выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссудатом), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом).

Различают застойную крепитацию и воспалительную. Застойная крепитация выслушивается обычно на симметричных участках в нижних отделах легких. Она менее звучная, чем воспалительная, поскольку при последней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом, находится уплотненная легочная ткань, лучше проводящая звук.

Иногда крепитацию по звучанию трудно отличить от мелкопузырчатых  хрипов, возникающих в бронхиолах (мельчайшие бронхи), от так называемых субкрепитирующих влажных хрипов. Следует помнить, что крепитация выслушивается только во время вдоха (влажные же хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После покашливания она слышна лучше (после кашля вдох усиливается, вследствие чего больше альвеол расправляется). Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за перемещения струей воздуха находящегося в них жидкого содержимого).

Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки ее становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда образуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных поносов, неукротимой рвоты и т. д.).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). При обезвоживании организма он очень нежный, а после перенесенного экссудативного плеврита настолько грубый, что ощущается при пальпации грудной клетки.

Чаще всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна.

Шум трения плевры в отличие от влажных после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию, лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающееся рядом с участками, где он выслушивается, слышен и при имитации дыхательных движений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не выслушиваются.

Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами.

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке; рис. 34, а) и посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа рис. 34, б). Последняя удобнее в гигиеническом отношении и, кроме того, позволяет выслушивать звуки, возникающие на меньшем участке, и более точно их локализовать. С ее помощью можно выслушать у тяжело больного такие участки легких, которые недоступны выслушиванию непосредственно ухом (например, при остром инфаркте миокарда, когда больной лежит на спине и ему нельзя поворачиваться, в послеоперационном периоде при вынужденном положении и т. д.). Поэтому посредственная аускультация применяется чаще и только в некоторых случаях дополняется непосредственной.

Рис. 34. Аускультация:
а — непосредственная;
б - посредственная (1 — верхушек; 2, 3 — соответственно по подмышечным и лопаточным линиям);
в, г - места выслушивания соответственно везикулярного и бронхиального дыхания спереди и сзади).

При аускультации легких соблюдают общие и частные правила.

Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).

Необходимо соблюдать определенную последовательность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее — заднюю. При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным — слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. При этом он должен дышать через открытый рот.

Вначале обращают внимание на основные дыхательные шумы:

• везикулярное дыхание, которое всегда выслушивается над легочной тканью, и
• брнхиальное (ларинго-трахеальное), выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными бронхами.

В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут выслушиваться и добавочные дыхательные шумы:  хрипы,крепитация, шум трения плевры

Методом аускультации определяется также проведение голоса с гортани по воздушному столбу трахеи и бронхов через слой альвеол на поверхность грудной клетки (бронхофония). С этой целью исследуемый шепотом произносит слова, содержащие буквы «р» или «ч». У здорового человека в таких случаях с помощью фонендоскопа выслушиваются тихие звуки или шелест, т. е. бронхофония отсутствует, в патологических же случаях произносимые слова слышны отчетливо (усиление бронхофонии). Это наблюдается при уплотнении легочной ткани (лучше проводит звуковые волны) или при наличии в легком полостей, резонирующих и усиливающих звуки. Для выявления бронхофонии следует выслушать всю поверхность грудной клетки сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации

Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.
Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6—7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.

Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.

Рис. 29. Сравнительная перкуссия легких:
а — пальцем по пальцу;
б, в — методами соответственно Яновского и Образцова;
г — положение пальца-плессиметра при перкуссии верхушек легких;
д — перкуссия по ключице;
е — положение пальцев при перкуссии легких спереди;
ж — перкуссия по подмышечным линиям;
з — положение пальцев при перкуссии легких сзади;
и, к, л — перкуссия соответственно над-, меж- и подлопаточных областей по лопаточным линиям.

Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди (рис. 29, г). Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.

Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому или Образцову; рис. 29, д).

При перкуссии легких ниже ключицы (рис. 29, е) палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.

Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.

При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям (рис. 29, ж) больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и околопозвоночной — скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.

При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных—вертикально (рис. 29, з, и, к, л).

При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко — для выявления глубоко расположенных очагов.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым, что зависит от массы или толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:

1) над правой верхушкой — за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

2) над верхними долями легких благодаря меньшей толщине ее альвеолярной ткани по сравнению с нижними;

3) в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилегает желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук. Это так называемое пространство Траубе. Оно ограничено справа нижним краем левой доли печени и отчасти нижним краем тупости сердца, сверху — нижним краем левого легкого, слева — передним краем селезенки, снизу — левой реберной дугой. Пространство Траубе отсутствует при левостороннем экссудативном плеврите, при котором плевральный синус заполнен экссудатом. Поэтому перкуторный удар в таком случае не доходит до газового пузыря желудка. Пространство Траубе может уменьшиться за счет изменений в органах, образующих его границы.

При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.

Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом — при воспалении легкого, транссудатом — при отеке, кровью — при инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их — ателектазе (при закупорке приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого — обтурационный ателектаз — либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем — компрессионный ателектаз — в той его стадии, когда воздух в альвеолах отсутствует).

Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.

Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).

Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в альвеолах.

В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.

Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.

Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду. Возникает при перкуссии над большой поверхностно располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (над каверной).

Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий. Возникает при вытеснении воздуха из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

Различают несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике.

Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии над печенью.

Громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над здоровой легочной тканью, называется ясным легочным звуком.

Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, и выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником). Над здоровыми легкими, также содержащими воздух, этот звук не определяется ввиду неоднородности структуры органа (воздух плюс плотные ткани). В патологических случаях тимпанический звук или тимпанический оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких (каверны), над плевральной полостью, содержащей воздух (пневмоторакс).

В зависимости от цели применяют сравнительную или топографическую перкуссию легких.

Перкуссия (от лат. percussio — "постукивание") — выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов.

Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором — по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу. (В настоящее время чаще применяется посредственная перкуссия пальцем по пальцу).

Плессиметр придавливает мягкие ткани, ограничивает распространение действия перкуторного удара в стороны и тем самым направляет почти всю силу его вглубь. Это обеспечивает более громкий перкуторный звук. При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае сама ключица играет роль плессиметра.

Непосредственная перкуссия проводится по способу либо Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки), либо Образцова (мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности третьего пальца).

Различают несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике.

Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии над печенью.

Громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над здоровой легочной тканью, называется ясным легочным звуком.

Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, и выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником). Над здоровыми легкими, также содержащими воздух, этот звук не определяется ввиду неоднородности структуры органа (воздух плюс плотные ткани). В патологических случаях тимпанический звук или тимпанический оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких (каверны), над плевральной полостью, содержащей воздух (пневмоторакс).

При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила.

Руки врача должны быть теплыми.

В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло.
Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).

При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди.

Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться определенной техники исполнения.

В качестве плессиметра следует использовать 2-й или 3-й палец левой руки.

Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.

Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении.

Перкуторные удары должны наноситься строго перперпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому).

В зависимости от цели применяют сравнительную или топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.

Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6—7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.

Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ между двумя органами и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем, легкими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и кишечником. Топографическую перкуссию лучше всего вести от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему более тихий звук. Поскольку разница между перкуторным звуком улавливается легче, если перкуссия проводится в направлении от воздухосодержащего органа к безвоздушному, при определении границ между легкими и сердцем следует перкутировать от легких к сердцу, между легкими и печенью — от легких к печени, между печенью и кишечником — от кишечника к печени. Сила перкуторного удара зависит от глубины расположения органа. Если он лежит ближе к грудной клетке (например, легкие), нужно применять слабую (тихую) перкуссию.

При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемой границе и перкутируют от ясного легочного звука до абсолютной тупости его. Отметку границы ставят по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука.

"Осмотр, пальпация грудной клетки" (Видео)